לחברים שלום

סיכום שנת 2023 בביטוח בריאות בהשתתפות אריה ושי מלמד יועצים, עם צוות הביטוח וקרן מילואים בקיבוץ.

החל מ- 1.2.2023 ועד 2.2028, אנו מבוטחים בביטוח בריאות קבוצתי בחברת הביטוח “מנורה מבטחים”, ובתוכנית “קיבוץ בריא”. בתוכנית מספר קיבוצים והיא משלבת אותם יחד ברובד קטסטרופות, ובחשבון נפרד של הקיבוץ ברובד המורחב.

הסיכום מתייחס ל- 11 חודשים וכלל בין היתר:

רובד א’- ביטוח קטסטרופות ותרופות מחוץ לסל.

רובד ב’- רובד מורחב- כיסוי ניתוחים וייעוציים.

חשוב לציין ששנת הביטוח הראשונה הינה תקופת אכשרה, לחברי הקיבוץ המבוטחים. בשנה זו לא היינו זכאים למלוא הכיסויים הביטוחיים, וניתן לציין שעיקר התביעות היו בתחום הייעוץ הרפואי ובדיקות אבחנתיות.

סה”כ פרמיות ששולמו ע”י הקיבוץ למנורה הן 808,508 ₪, מתוך סכום זה 57,964 ₪ זהו סכום שחוזר לתקציב הקיבוץ מאחר ושולם עבור בנים במסלול צעירים ואחרים.

סה”כ העלות לשנת 2023 עומדת על 750,544 ₪

סך התביעות שהוחזרו ממנורה 128,323 ₪

פרמיה: בשנה הקרובה (1.5.24) הפרמיות יורדות ב- 10% .

החל ממרץ 2024 לאחר סיום תקופת האכשרה, אנו זכאים להגיש תביעות לכל התחומים  הכלולים בסל הביטוח, לרבות ניתוחים בבתי חולים פרטיים, שכבר עתה מיושמים. יש לציין ששבעים אחוז מהתביעות בביטוחים הן לגבי ניתוחים. תחום זה ניתן לנהל ולהגיע לניצול מיטבי של הביטוח. הביטוח מאפשר טיפול אצל מנתחים שלהם הסכמים עם חברת הביטוח וקובע מסגרת ברורה עבור המבוטחים.

אנו מבקשות לחדד מספר נהלים:

• את כל התביעות  למנורה יש להגיש אך ורק דרך אחראית הביטוח הבריאות (סיגל שיינקמן).
• ניתוח בבית חולים פרטי מחייב אישור מראש של מנורה ולכן יש חשיבות רבה בהגשה נכונה של הניירת.
• בכל מקרה תביעה, יש לצרף : קבלה, סיכום ביקור רופא, ומסמכים רפואיים לפי דרישות הביטוח.
• ייעוצים פרטיים – ניתן לקבל החזר על יעוץ מכל רופא ממוחה, החזר לחבר עד 800 ₪.
• חוות דעת שניה – ניתן לקבל החזר על ייעוץ מכל רופא מקצועי, החזר לחבר עד 1200 ₪.

נשמח לעמוד לרשותכם וללוות אתכם בתהליך על מנת למצות את הזכויות העומדות לרשותנו. 

 בברכה, סיגל שיינקמן ודינה גביש